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支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识

发布时间:2022-07-14 22:14:53 来源:体育电竞网站 作者:爱体育官网

  近年来,随着我国呼吸内镜诊疗技术的快速发展和普及,各种诊疗新技术不断涌现,已成为呼吸系统疾病诊治中的一项重要的诊疗方法。随着接受呼吸内镜诊疗人数的日益增多以及各种治疗技术的广泛开展,临床工作中支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率亦随之增高,并成为支气管镜诊疗操作所致死亡的最主要原因。

  1、支气管镜诊疗操作相关大出血的定义:由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≥100 ml的急性大量出血,即称为“支气管镜诊疗操作相关大出血”,是支气管镜诊疗操作最严重的并发症。

  2、支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行病学概况:我国33家大型综合性医院呼吸内镜中心的回顾性调查(2001-2013)结果显示,498053例次接受支气管镜诊疗的患者中,发生支气管镜诊疗操作相关大出血194例次,其发生率为39.0/10万;其中死亡21例,死亡率为4.2/10万,而针对这一并发症的病死率则高达10.8% (21/194),其中原发病病因排在首位的是恶性肿瘤,导致大出血的诊疗操作依次为常规组织活检46.39%(90/194)、经支气管肺活检(TBLB)9.79%(19/194)、支气管镜下热烧灼9.79%(19/194)。

  2、对于行活检病人,建议常规行凝血功能检查、胸部强化CT,若患者一直在口服抗凝剂,则应在检查前至少停药 5 d,或用小剂量维生素 K 拮抗;若患者一直口服氯吡格雷,则至少在检查前 7 d 停药;单用小剂量阿司匹林者可不停药;

  (4)不同型号的气管导管、引导钢丝;(5)可进行腔内压迫止血的球囊以及相 应的导引钢丝;

  严密进行心电、血氧、血压监护,预计术中出血风险较大的患者,如病情需要必须紧急行支气管镜诊治,则建议在术前建立人工气道,以利于发生出血时气道积血的及时清除及人工通气,可选用的方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。

  1.病灶区域的血供及其与周围血管之间关系的判断:结合强化CT及镜下表现;

  2.对血供丰富病灶的活检:可采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检,若穿刺部位出血明显时,应避免进行常规活检或更换其他部位再取活检;

  3.恶性气道阻塞的腔内介入治疗:若进行操作中出血量较多时,可考虑改用气道内金属支架植入的方法将阻塞的部位撑开,以避免进一步切除病灶时造成大出血的发生;

  4.支气管腔内高压球囊扩张治疗:应注意以下几个原则:(1)球囊直径和长度的选择:一般所选球囊的直径不宜超过拟行扩张段气道的正常直径,球囊置入的长度不宜超过所选球囊的长度也不宜过长,以避免球囊远端加压后对远端气道的损伤;(2)对球囊加压扩张时,初始压力一般不宜超过 3 个大气压,待确认初次扩张后无明显出血,方可逐步增加扩张的压力;(3) 由于恶性气道病变的组织质地多较松脆,故一般不宜进行腔内高压球囊扩张,以避免肿瘤组织挫伤后

  的大出血;(4)为了避免扩张后大出血导致窒息的发生,建议术者在每次扩张完毕后,先观察扩张区域是否有明显出血,待确认无明显出血后再将球囊撤出。若发现有较多出血时,可随即将球囊再度充水进而对创面实施压迫止血(一般可持续 5~10min),以防止大出血进而导致窒息的发生。若持续压迫后将球囊放气,创面仍有较多出血时,可再度将球囊充水压迫止血,并可适当延长压迫止血的时间(一般可持续 20~30 min),同时应考虑做好外科手术干预的准备。

  (二)保持气道的开放:迅速建立人工气道。最迅速且简单的方法是在支气管镜引导下进行气管插管,所选气管导管最好是 7.5 号的加长气管导管;

  a. 其他治疗方法无效或无法实施的大出血,可施行紧急 BAE 止血;b. 反复间断咯血;c.对于需要外科手术治疗的大出血患者,在情况允许的条件下,可先行BAE 暂时止血,为手术争取宝贵的准备时间;

  但即使在实施BAE 后仍有部分患者会发生再度的出血,对于这一部分患者,如若没有手术禁忌,应考虑行病损部位的外科手术切除。既往的经验证明,外科手术的干预可显著降低此类患者的死亡率。而对于肺动脉系统损伤所致的大出血患者,外科手术往往是唯一能够降低死亡的治疗方法。

  以上文章来自《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》中华结核和呼吸杂志.2016,39(8):588-591.